bijkomende geleider – HS Bassebeek

Voornaam geleider

Familienaam geleider

Uw geboortedatum

Uw e-mailadres

Uw telefoonnummer

Straat

Huisnummer

Bus

Postcode

Plaats

GEGEVENS VAN MIJN HOND

ik bevestig: kennismaking volbracht - ga naar volgende stap inschrijving

Roepnaam hond

Ras

Geboortedatum hond

Geslacht

reu teef

Vaccinatieboekje

Chipnummer

Tatoeage-nummer (indien aanwezig)

Stamboomnummer (indien rashond)

Vaccinaties

mijn hond heeft alle aangewezen vaccinaties gekregen

Mijn betaalmethode

online via credit- of debetcard manuele overschrijving

Ik betaal

Uw kaartgegevens (creditcard of debetcard)

Manuele overschrijving

Ik schrijf over op rek.nr. IBAN BE15 0011 8728 3030 (BIC GEBABEBB) op naam van Hondenschool Bassebeek, met vermelding van mijn naam (voornaam + familienaam) en de naam van mijn hond.