bijkomende geleider - HS Bassebeek

Voornaam geleider

Familienaam geleider

Uw geboortedatum

Uw e-mailadres

Uw telefoonnummer

Straat

Huisnummer

Bus

Postcode

Plaats

GEGEVENS VAN MIJN HOND

ik bevestig: kennismaking volbracht - ga naar volgende stap inschrijving

Roepnaam hond

Ras

Geboortedatum hond

Geslacht

reu teef

Vaccinatieboekje

Chipnummer

Tatoeage-nummer (indien aanwezig)

Stamboomnummer (indien rashond)

Vaccinaties

mijn hond heeft alle aangewezen vaccinaties gekregen

Mijn betaalmethode

Manuele overschrijving: Ik schrijf over op rek.nr. IBAN BE15 0011 8728 3030 (BIC GEBABEBB) op naam van Hondenschool Bassebeek, met vermelding van mijn naam (voornaam + familienaam) en de naam van mijn hond.

Ik betaal